Протокол на диагностика и лечение на сколиоза

Юношеската идиопатична сколиоза е най-често срещаната форма на сколиоза, засягаща приблизително 2% до 4% от юношите. Честотата на сколиозата е приблизително еднаква при мъжете и жените; обаче жените имат до 10 пъти по-голям риск от прогресия на кривата (на сколиозата).

Въпреки, че повечето младежи със сколиоза няма да развият клинични симптоми, сколиозата може да прогресира до деформация на ребрата и респираторен компромис и може да причини значителни козметични проблеми и емоционален стрес за някои пациенти. В продължение на десетилетия прегледите за сколиоза бяха рутинна част от училищните физически прегледи при юноши.

Дружеството за изследване на сколиозата, Американската академия по ортопедични хирурзи, Американската академия по педиатрия и Педиатричното ортопедично дружество на Северна Америка предполагат, че потенциалната полза от ранното откриване на сколиоза оправдава програмите за скрининг, но трябва да се внимава повече при решаването на кои пациенти с положителните резултати от скрининга се нуждаят от допълнителна оценка.

Целта на лекарите от първичната медицинска помощ е да идентифицират пациенти, които са изложени на риск от развитие на проблеми от сколиоза, без да се правят свръхтестове или да се пренасочват пациенти, които е малко вероятно да имат допълнителни проблеми.

Физическото изследване с теста за навеждане напред на Адам и измерване със сколиометър може да насочи разумното използване на радиологично изследване за измерване на ъгъла на Коб и насочване към ортопедия. Възможностите за лечение включват наблюдение, рехабилитация, използването на твърди корсети и операция.

Ювенилна идиопатична сколиоза

Сколиозата е състояние, често срещано в първичната медицинска помощ, засягащо приблизително 2% до 4% от юношите. Сколиозата се дефинира като странична изкривяване на гръбначния стълб и ротация на прешлените.

Може да бъдат класифицирани като:

• вродени,
• невромускулни
• позиционни
• идиопатични; приблизително 85% от случаите са идиопатични. Идиопатичната сколиоза може да бъде допълнително класифицирана според възрастта на поява: инфантилна (от раждане до две години), ювенилна (от три до девет години) и юношеска (10 години и повече). Юношеската идиопатична сколиоза е най-честата форма. Сколиозата обикновено не причинява проблеми, но понякога води до видима деформация, емоционален дистрес и респираторно увреждане поради деформация на ребрата.

Мъжете и жените са еднакво вероятно да имат лека сколиоза от приблизително 10 градуса, но жените са пет до 10 пъти по-склонни да прогресират до по-тежко заболяване, което вероятно се нуждае от лечение. Целта на първичната медицинска помощ е лекарите  да определят кои пациенти имат значително гръбначно изкривяване, след което да решат кой от тези пациенти може да се нуждае от образна диагностика или насочване за лечение.

Етиология на сколиозата

Точният патофизиологичен механизъм на сколиозата не е известен. Генетичен фактор е замесен в развитието и прогресията на сколиозата. Ако и двамата родители имат идиопатична сколиоза, техните деца са 50 пъти по-склонни да се нуждаят от лечение на сколиоза в сравнение с общата популация. Смята се, че сколиозата е полигенно заболяване с множествени модели на наследяване.

Скрининг

В продължение на десетилетия прегледите за сколиоза бяха рутинна част от училищните физически прегледи при юноши. Самият скрининг носи малко разходи и незначителен риск за пациента.

Физическото изследване за сколиоза се състои основно от теста на Адам за навеждане напред (Фигура 1).

Пациентът стои и се навежда напред в кръста, като лекарят оценява симетрията на гърба отзад и отстрани на пациента. Пациентите с възможна сколиоза ще имат странично огъване на гръбначния стълб, но извивката ще причини ротация на гръбначния стълб и евентуално ребрена гърбица, която се вижда при преглед.
След това изследващият може да се опита да определи количествено гръбначната извивка и ротация със сколиометър или сколиометър. (Фигура 2).

Ъгълът на наклона, измерен със сколиометър, ще помогне да се определи кои пациенти може да се нуждаят от радиография. Изчислената величина на извивката на гръбначния стълб може да се използва за определяне на ъгъла на въртене на тялото. Това може да помогне за избягване на изображения при пациенти с явно незначителни извивки; Въпреки това, за официалната диагноза на сколиоза е необходимо измерване на ъгъл на Коб с помощта на рентгенография.

Като цяло ъгъл на въртене на тялото, който е по-малък от 5 градуса, е незначителен и може да не изисква проследяване. Измерване от 5 до 9 градуса поне изисква повторно изследване след шест месеца. Измерване от 10 градуса или повече изисква радиологична оценка за измерване на ъгъла на Коб.

 

Червени флагове

Въпреки че сколиозата обикновено е доброкачествена и рядко изисква лечение, има няколко характеристики, които предполагат по-сериозни проблеми и диагноза ненидиопатична сколиоза. Приблизително 85% до 90% от случаите на идиопатична сколиоза при юноши включват дясна гръдна извивка (гръбначната извивка е изпъкнала надясно).

Лявата гръдна извивка (изпъкнала наляво) е по-вероятно да бъде свързана с допълнителни патология, включително тумори на гръбначния мозък, невромускулни нарушения, малформации на Arnold-Chiari и други.

Сколиозата рядко причинява значителна болка; следователно силната болка трябва да подтикне към оценка за други възможни етиологии. Неврологичните разстройства трябва да се имат предвид при пациенти с неврологични дефицити или находки като космати петна по средната линия и петна от кафе с мляко.

Рискови фактори за прогресия на сколиозата

Три основни фактора, които определят дали сколиозата ще прогресира, са полът на пациента, големината на кривата при представяне и потенциалът за растеж. Едно проучване проследява 186 скелетно незрели пациенти с идиопатична сколиоза, диагностицирани чрез скрининг в училище, до скелетна зрялост.

Първоначалната големина на ъгъла на Коб беше най-важният предиктор за дългосрочно прогресиране на кривата и поведение след зрелостта на скелета, докато първоначалната възраст, пол, възраст на менархе и пубертетен статус бяха по-малко важни прогностични фактори. Авторите предлагат начален ъгъл на Коб от 25 градуса като важна прагова величина за дългосрочно прогресиране на кривата.

Изследващият може да оцени потенциала за прогресиране въз основа на възрастта и стадия на Танер; въпреки това, за по-точно определяне на потенциала за растеж може да са необходими рентгенографии за измерване на степента на Risser.

Степента на Risser измерва костното сливане на илиачната апофиза , като по-високите степени на Risser показват по-голяма осификация на скелета, следователно по-малък потенциал за растеж и прогресия на кривата.  Времето на най-голяма промяна на кривата е в ранна юношеска възраст (фаза на ускорение на кривата). Прогресията на кривата на сколиозата е средно 0,2 градуса на месец преди фазата на ускорение на кривата, въпреки че кривите могат да се променят с 1 до 2 градуса на месец в началото на тази фаза.

 

Оценките Tanner-Whitehouse, които оценяват скелетната зрялост въз основа на радиографска оценка на епифизите на дисталния радиус, дисталната лакътна кост и малките кости на ръката, бяха опростени и използвани за създаване на скелетна точкова система за оценка на поведението при сколиоза. Изследователите елиминираха радиалните и улнарните радиографски резултати, за да се получи дигитален резултат за възрастта на скелета, който корелира с фазата на ускорение на кривата.

Критерии за проследяване на идиопатичната сколиоза:

• Ъгъл на Коб под 10 гр по преценка.
• Ъгъл на Коб от 10 до 19 гр, Рисер степен 0-1: Рентгенография на всеки 6 месеца.
• Ъгъл на Коб от 10 до 19 гр,Рисер степен 2-4: Рентгенография на всеки 6 месеца.
• Ъгъл на Коб от 20 до 29 гр,Рисер степен 0-1: Рентгенография на всеки 6 месеца и корсет над 25 гр.
• Ъгъл на Коб от 20 до 29 гр,Рисер степен 2-4: Рентгенография на всеки 6 месеца и корсет.
• Ъгъл на Коб от 29 до 40 гр,Рисер степен 0-1: Рентгенография по преценка и задължителен корсет.

 

 

 

Вижте още: Лечение на сколиоза със шрот терапия /Сколиоза при деца /Медицински център за лечение на сколиоза /

Източник: тук